Patientenverfügung

Für den Fall, dass ich

Vor-/Zuname                                                                                 geboren am:

Straße/Nr.

PLZ/Wohnort

durch Krankheit, Unfall oder sonstige Umstände zur Bildung oder Äußerung meines Willens nicht mehr in der Lage bin, erkläre ich hiermit, dass ich im Falle

irreversibler Bewusstlosigkeit und

schwerer Dauerschädigung des Gehirns

mit einer Reanimation und bloßen Verlängerung meines Sterbens nicht einverstanden bin. Wenn in einer solchen Situation durch ärztliche Maßnahmen nicht mehr erreicht werden kann als eine Verlängerung des Sterbevorganges oder eine Verlängerung des Leidens, verweigere ich diese hiermit ausdrücklich.

Sollten Diagnose und Prognose von mindestens zwei Fachärzten ungeachtet der Möglichkeit einer Fehldiagnose ergeben, dass meine Krankheit in absehbarer Zeit zum Tode führen wird, verweigere ich weitere diagnostische Eingriffe. Sollte ich eine Hirnverletzung oder eine Gehirnerkrankung haben, durch die meine normalen geistigen Funktionen schwerwiegend und irreparabel geschädigt worden sind, so bitte ich um Einstellung der Therapie.

Diese Erklärung stellt keinen allgemeinen Verzicht auf die mir zustehende ärztliche Behandlung dar. Sie beschränkt vielmehr meine Einwilligung in die ärztliche Behandlung auf eine Linderung von Leiden und Beschwerden (palliative Maßnahmen), was auch intensivtherapeutische Verfahren mit einschließen kann (z. B. palliative Chemotherapie oder Bestrahlung).

Über die medizinische Situation und rechtliche Bedeutung einer solchen Bedeutung habe ich mich ausdrücklich informiert.

Im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte, frei und ohne Zwang, verfüge ich folgendes:
Im Pflegefall möchte ich zu Hause von
versorgt werden. Läßt sich dies nicht verwirklichen, so möchte ich in die Pflegeabteilung des

Altenheimes

aufgenommen werden.

Außerdem erkläre ich hiermit:

[   ] In der beschriebenen Notsituation soll umgehend
      der nächste Hospizdienst eingeschaltet werden.

                                                                       Tel.

[   ] Ich wünsche den Beistand meiner Glaubensgemeinschaft/Kirche

                                                                       Tel.
in Person von                                                   Tel.

[   ] Ich lehne in der oben beschriebenen Situation künstliche Beatmung ab, es sei denn, es wäre
      zu erwarten, dass dies nur vorübergehend notwendig ist. Ich bin mir bewußt, dass ich damit
      auch eine Organspende ausschließe.
[   ] Ich möchte überhaupt nicht künstlich beatmet werden. Ich bin mir bewußt, dass ich damit eine
      Organspende ausschließe.
[   ] Ich bin zur Organspende bereit, bejahe also in dem Zusammenhang lebenserhaltende
      Maßnahmen.

Ort                                                                                         Datum

Unterschrift