Vorsorgevollmacht

1. Diese Vorsorgevollmacht soll dann gelten, wenn ich durch Alter oder Krankheit daran gehindert bin, für mich selbst zu sorgen. Diese Bestimmung ist jedoch keine Beschränkung der Vollmacht gegenüber Dritten, sondern lediglich eine Anweisung von mir an den Bevollmächtigten, die nur im Innenverhältnis gilt. Im Außenverhältnis gegenüber Dritten ist die Vollmacht unbeschränkt.

Ich verpflichte den Bevollmächtigten, meine beiliegende Patientenverfügung immer zu berücksichtigen.

2. Ich erteile hiermit Frau/Herrn
Vollmacht, mich in allen persönlichen und vermögensrechtlichen Angelegenheiten gerichtlich und außergerichtlich zu vertreten. Die Vertretung gilt auch für sogenannte „höchstpersönliche Angelegenheiten“.

Sollte Frau/Herr

zur Vertretung nicht in der Lage sein, bestimme ich als Ersatzbevollmächtigten

Frau/Herrn

Der Ersatzbevollmächtigte hat im Außenverhältnis gegenüber Dritten unbeschränkt Vollmacht. Als Anweisung im Innenverhältnis gilt aber, dass er nur bei Verhinderung des erstgenannten Bevollmächtigten tätig werden soll.

3. Diese Vollmacht berechtigt auch dazu,
ärztliche Eingriffe jeglicher Art zu genehmigen oder zu verweigern,
das Unterlassen oder Beenden leidensverlängernder Maßnahmen,
wie z. B. Reduzierung künstlicher Beatmung oder Ernährung einzufordern,
mich in Wohnungsangelegenheiten zu vertreten,
meinen Aufenthalt zu bestimmen,
Heimverträge abzuschließen,
mich gegenüber Behörden, Banken, Versicherungen, Renten- und Sozialleistungsträgern zu vertreten,
für mich bestimmte Post entgegenzunehmen und zu öffnen.

4. Die Vollmacht umfasst auch alle Angelegenheiten, für die der Bevollmächtigte der Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes bedarf:
ärztliche Maßnahmen nach § 1904 Abs. 1 BGB
die Unterbringung, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist (§ 1906 Abs. 1 BGB)
freiheitsbeschränkende Maßnahmen nach § 1906 Abs. 4 BGB

5. Diese Vollmacht gilt auch im Falle der Geschäftsunfähigkeit und des Todes weiter. Sie ist stets widerruflich.

6. Die mich behandelnden Ärzte und ihre Hilfspersonen werden dem Bevollmächtigten gegenüber von der Verschwiegenheitspflicht befreit.

7. Wenn mein Bevollmächtigter die Entscheidung trifft, dass leidensverlängernde Maßnahmen (z. B. künstliche Beatmung oder Ernährung) zu unterbleiben haben oder zu beenden sind, handelt er nicht gegen mein Wohl als Patient, sondern entspricht ausdrücklich meinem Willen (siehe Patientenverfügung).
Sollte trotzdem ein Betreuungsverfahren eingeleitet werden, bestimme ich deshalb dieselbe Person als meinen gesetzlichen Betreuer.

Ort                                                                                                    Datum

Unterschrift